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【政策解讀】曲靖市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病政策

2020-08-17 10:13:30 來源：

2020年6月30日，曲靖市醫(yī)療保障局、曲靖市衛(wèi)生健康委下發(fā)了《曲靖市醫(yī)療保障局曲靖市衛(wèi)生健康委關(guān)于統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病管理服務(wù)工作的通知》，該文件從2020年7月1日起執(zhí)行。

一、病種范圍

將城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病、慢性病病種，整合為基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病、慢性病病種統(tǒng)一執(zhí)行。

（一）門診特殊病共15種病種。具體為：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血（包括遺傳性球型紅細(xì)胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血）、地中海貧血、血友病、帕金森病、重癥肌無力（包括肌營養(yǎng)不良癥）、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、重性精神?。ň穹?裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神障礙、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙）、兒童生長發(fā) 育障礙（生長激素缺乏癥）、小兒腦癱、兒童免疫缺陷病、耐藥肺結(jié)核。

（二）門診慢性病共25種病種。具體為：冠心病、慢性心力衰竭、慢性風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、慢性阻塞性肺氣腫、活動(dòng)性結(jié)核病、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、腦血管意外（腦出血、腦血栓、腦梗塞、腦萎縮及后遺癥）、原發(fā)或繼發(fā)性高血壓II~III級(jí)、肝硬化、慢性活動(dòng)性肝炎、老年性前列腺增生IIº~IIIº、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、糖尿病、強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（包括幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、幼年性皮肌炎）、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)（減退）、阿爾茨海默病、癲癇、系統(tǒng)性硬化癥、干燥綜合癥、原發(fā)性青光眼、精神病。

二、待遇補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

城鎮(zhèn)職工門診特殊病醫(yī)療費(fèi)用視同住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷（含基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)），所發(fā)生的門診統(tǒng)籌費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)院墊付。慢性腎功能衰竭、重性精神?。ň穹至寻Y、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神障礙、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙）病種不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)支付比例90%；惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病病種不設(shè) 起付線，政策范圍內(nèi)支付比例基本醫(yī)療保險(xiǎn)在職職工85%、退休人員87%、大病保險(xiǎn)支付比例90%；其余特殊病病種在一個(gè)自然年度內(nèi)設(shè)一次起付線，起付線標(biāo)準(zhǔn)600元，政策范圍內(nèi)支付比例基本醫(yī)療保險(xiǎn)在職職工85%、退休人員87%、大病保險(xiǎn)支付比例90%。門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行限額管理，門診慢性病單一病種患者每人每年報(bào)銷限額2000元（精神病病種3000元），增加一個(gè)病種增加1000元，年度最高報(bào)銷限額3000元，在報(bào)銷限額內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人自付20%。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊病、慢性病待遇補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：門診特殊病醫(yī)療費(fèi)用視同住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷（含基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)），所發(fā)生的門診統(tǒng)籌費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)院墊付。慢性腎功能衰竭、重性精神?。ň穹至寻Y、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神障礙、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙）2個(gè)病種不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)支付比例90%，其他13個(gè)病種起付線標(biāo)準(zhǔn)1200元，政策范圍內(nèi)支付比例70%。門診慢性病病種每人每年報(bào)銷限額2000元（精神病病種3000元），在報(bào)銷限額內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付60%，個(gè)人自付40%。城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民特殊病、慢性病患者住院期間不享受門診醫(yī)療補(bǔ)助待遇，全年住院費(fèi)用超過年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額的，當(dāng)年不再享受門診慢性病待遇。特殊病、慢性病患者從確認(rèn)之月起享受門診特殊病慢性病待遇。建檔立卡貧困人口門診特殊病、慢性病待遇按曲靖市健康扶貧30條有關(guān)醫(yī)保傾斜政策規(guī)定執(zhí)行。
三、認(rèn)定程序

門診特殊病、慢性病由二級(jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、主治及以上醫(yī)生負(fù)責(zé)確認(rèn)。按診療規(guī)范診斷并參照《曲靖市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)》（附件1）進(jìn)行確認(rèn)，對(duì)確認(rèn) 符合享受門診特殊病、慢性病的，填報(bào)《曲靖市基本醫(yī)療保險(xiǎn) 門診特殊病慢性病病種確認(rèn)備案表》（附件2），上傳至參保所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行備案，備案后患者按規(guī)定享受門診特殊病、慢性病待遇。需門診特殊病、慢性病手冊的患者到醫(yī) 療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。異地就醫(yī)的門診特殊病、慢性病患者，需攜帶相關(guān)診斷材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理。
四、報(bào)銷范圍

  （一）城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一執(zhí)行《云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病、慢性病藥品使用范圍》。
  （二）門診特殊病、慢性病病種與用藥范圍一一對(duì)應(yīng)，專病專用，超范圍使用醫(yī)保不予支付。用藥范圍內(nèi)的藥品執(zhí)行《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》限定支付條件。
  （三）納入用藥范圍的國家談判藥品，協(xié)議期滿后自動(dòng)剔除。
  （四）門診特殊病、慢性病患者在門診治療期間及治療后的相關(guān)檢查，在診療項(xiàng)目中按醫(yī)囑所需用到的耗材，按省醫(yī)療保障局另行規(guī)定執(zhí)行。

（五）執(zhí)行省醫(yī)療保障局統(tǒng)一制定門診特殊病、慢性病用藥、耗材使用范圍，并根據(jù)國家、省出臺(tái)的有關(guān)政策及臨床需求實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
五、其他事項(xiàng)

（一）取消門診特殊病、慢性病用藥量限制，醫(yī)保經(jīng)辦部門只對(duì)按照藥品說明書的最大用量和參保人在自然年度內(nèi)每個(gè) 藥品的開藥總量進(jìn)行監(jiān)控和管理。

（二）逐步放開門診特殊病、慢性病患者選點(diǎn)就醫(yī)購藥規(guī)定。城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民特殊病患者按照就近就便選擇一家二級(jí)及以上定點(diǎn)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診購藥，原則上一年選擇一次。城鎮(zhèn)職工慢性病患者按照就近就便選擇定點(diǎn)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售醫(yī)藥店就診購藥。城鄉(xiāng)居民慢性病患者按照就近就便選擇一、二級(jí)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診購藥。精神病患者實(shí)行定點(diǎn)救治，按病種管理，每個(gè)參?；颊吣甓葍?nèi)選擇一家定點(diǎn)精神病住院醫(yī)院就醫(yī)購藥。

（三）復(fù)審。按照門診特殊病、慢性病復(fù)審時(shí)間，患者自行到二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院復(fù)審。醫(yī)院按診療規(guī)范診斷并參照《曲靖市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行復(fù)審。對(duì)復(fù)審?fù)ㄟ^的填報(bào)《曲靖市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病病種復(fù)審備案表》（附件5），上傳至參保所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，備案后繼續(xù)享受門診特殊病、慢性病待遇。已享受門診特殊病、慢性病待遇的患者復(fù)審時(shí)間從2020年7月1日起計(jì)算，2020年7月1日之后確認(rèn)的患者復(fù)審時(shí)間按確認(rèn)時(shí)間計(jì)算。未按時(shí)復(fù)審的，將停止其門診特殊病慢性病相關(guān)待遇。

麒麟?yún)^(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心門診特慢病咨詢電話：0874-3319726

附件1：曲靖市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)
http://www.ql.gov.cn/uploadfile/2020/0807/20200807040428513.docx
附件2：曲靖市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病病種確認(rèn)備案表

http://www.ql.gov.cn/uploadfile/2020/0807/20200807040441264.docx

附件5：曲靖市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病病種復(fù)審備案表
http://www.ql.gov.cn/uploadfile/2020/0807/20200807040449524.docx