曲靖市2020年醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集管理使用情況審計(jì)查出問題整改情況

根據(jù)《云南省審計(jì)廳審計(jì)報(bào)告（曲靖市2020年醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集管理使用情況）》（云審報(bào)〔2021〕12號(hào)）及審計(jì)相關(guān)要求，曲靖市高度重視，及時(shí)進(jìn)行安排部署，認(rèn)真對(duì)照審計(jì)查出問題清單，市醫(yī)保局、市財(cái)政局、市衛(wèi)健委和市稅務(wù)局立即召開部門協(xié)調(diào)會(huì)議，研究制發(fā)文件逐一明確問題整改的責(zé)任單位、整改措施和整改時(shí)限等，全面抓好整改落實(shí)。市醫(yī)保局黨組先后召開6次專題會(huì)議，有力有序推進(jìn)審計(jì)查出問題整改落實(shí)；局黨組每周召開重點(diǎn)工作調(diào)度會(huì)，都安排聽取整改推進(jìn)情況，督促相關(guān)科室、人員切實(shí)做好整改；建立跟蹤督辦機(jī)制，責(zé)任科室按月向局黨組書面報(bào)告問題整改推進(jìn)情況，做到精準(zhǔn)整改、臺(tái)賬銷號(hào)管理。整改推進(jìn)情況如下：

一、問題已完成整改情況

（一）曲靖市本級(jí)及縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違規(guī)支付醫(yī)保待遇956446.11元問題。

整改情況：已全部追回違規(guī)支付費(fèi)用956446.11元，繳入醫(yī)保基金財(cái)政專戶，并對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦相關(guān)人員進(jìn)行誡勉談話、書面檢查。

（二）曲靖市本級(jí)及縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違規(guī)計(jì)入個(gè)人賬戶106035.50元問題。

整改情況：已全部追回違規(guī)計(jì)入個(gè)人賬戶資金106,035.50元，繳入醫(yī)?；鹭?cái)政專戶。

（三）曲靖市醫(yī)保局違規(guī)提高結(jié)算等級(jí)，2020年多支付醫(yī)療費(fèi)用1509722.58元問題。

整改情況：已全部追回2020年多支付的醫(yī)療費(fèi)用1509722.58元，繳入醫(yī)?；鹭?cái)政專戶。

（四）曲靖市職工醫(yī)保未實(shí)現(xiàn)基金的統(tǒng)收統(tǒng)支，未做實(shí)市級(jí)統(tǒng)籌，共濟(jì)能力弱問題

整改情況：制發(fā)《曲靖市人民政府辦公室關(guān)于進(jìn)一步落實(shí)曲靖市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金市級(jí)統(tǒng)籌的通知》（曲政辦發(fā)〔2021〕42號(hào)）、《曲靖市財(cái)政局 曲靖市醫(yī)療保障局關(guān)于做好基本醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)核算工作的通知》（曲財(cái)社〔2022〕6號(hào)）等，已全面做實(shí)職工醫(yī)?；鹗屑?jí)統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)基金的統(tǒng)收統(tǒng)支。

（五）曲靖市多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)串換藥品和診療項(xiàng)目信息上傳醫(yī)保系統(tǒng)問題。

整改情況：開展專項(xiàng)稽核、督促檢查及醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼貫標(biāo)等工作，及時(shí)糾正醫(yī)療機(jī)構(gòu)串換藥品和診療項(xiàng)目信息上傳醫(yī)保系統(tǒng)的行為，能確保數(shù)據(jù)的真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。

（六）曲靖市基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將限制藥品串換成其他藥品上傳醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用18120.68元問題。

整改情況：已全部追回違規(guī)支付的醫(yī)保費(fèi)用18120.68元，繳入醫(yī)?；鹭?cái)政專戶。

二、問題正在整改情況

（一）曲靖市醫(yī)保實(shí)際按病種結(jié)算費(fèi)用占比小，按病種結(jié)算控費(fèi)效果不明顯問題。

整改措施：一是市醫(yī)保局計(jì)劃從2022年到2024年底，在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）支付方式改革工作，對(duì)所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按年度分批次開展DRG付費(fèi)工作。二是待全市DRG付費(fèi)工作運(yùn)行平穩(wěn)后，對(duì)現(xiàn)行按病種付費(fèi)的病種進(jìn)行調(diào)整，探索按病種付費(fèi)和DRG付費(fèi)對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)覆蓋面更全面。三是增加全市現(xiàn)行日間手術(shù)病種范圍，針對(duì)疾病檢查和術(shù)式特點(diǎn)，為按病種付費(fèi)覆蓋范圍進(jìn)行補(bǔ)充。

未完成整改原因：一是按病種付費(fèi)執(zhí)行要求高，診療過程中發(fā)現(xiàn)有并發(fā)癥或者合并癥就不能覆蓋，醫(yī)院利用退出機(jī)制將醫(yī)療資源耗費(fèi)多的病例從按病種補(bǔ)償體系中剔除。二是病人的個(gè)體特征和每種疾病在個(gè)人身上的表現(xiàn)都會(huì)存在差異，病情的嚴(yán)重程度、有無合并癥和并發(fā)癥等因素，都會(huì)導(dǎo)致治療方法和手段的不同，其費(fèi)用也不盡相同。三是在按病種付費(fèi)的約束下，臨床醫(yī)生可能會(huì)通過縮短住院天數(shù)、減少治療的環(huán)節(jié)等方式降低成本，對(duì)病情的轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生影響，致使臨床醫(yī)生在選擇按病種付費(fèi)時(shí)更加謹(jǐn)慎。

下步整改計(jì)劃：一是在全市范圍內(nèi)開展醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單應(yīng)用培訓(xùn)，提高醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)填報(bào)質(zhì)量，確保按病種付費(fèi)改革工作落地見效。二是積極配合省醫(yī)保局完成全省DRG分組和權(quán)重測算工作，保障曲靖市DRG付費(fèi)工作的順利推進(jìn)。三是在全市DRG付費(fèi)工作平穩(wěn)運(yùn)行后，對(duì)現(xiàn)行按病種付費(fèi)的病種進(jìn)行調(diào)整，剔除與DRG付費(fèi)病種重合部分，按病種付費(fèi)和DRG付費(fèi)相互補(bǔ)充，對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)覆蓋面更全面，推動(dòng)分級(jí)診療政策導(dǎo)向。

完成時(shí)限：2022年12月底前。

（二）曲靖市職工醫(yī)保未實(shí)行醫(yī)保差異化支付政策問題。 

整改措施：在保證現(xiàn)有支付比例不變的基礎(chǔ)上，適當(dāng)提高參保人員在一、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例，落實(shí)差異化支付政策，具體標(biāo)準(zhǔn)：在一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例，在職職工分別為89%、88%、85%，退休人員分別為90%、89%、87%。

未完成整改原因：正在研究制定《曲靖市醫(yī)療保障制度籌資及待遇政策實(shí)施細(xì)則》，在實(shí)施細(xì)則中規(guī)定了職工醫(yī)保差異化支付政策，待印發(fā)實(shí)施后，職工醫(yī)保差異化支付整改到位。

下步整改計(jì)劃：按程序及時(shí)印發(fā)《曲靖市醫(yī)療保障制度籌資及待遇政策實(shí)施細(xì)則》，并組織實(shí)施。

完成時(shí)限：2022年12月底前。

 

 

  曲靖市醫(yī)療保障局

2022年6月22日