《曲靖市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則（暫行）》政策解讀

2022年9月20日，市人民政府辦公室印發(fā)了《曲靖市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則（暫行）》（曲政辦規(guī)〔2022〕8號），以下簡稱《實施細則》，現(xiàn)就相關(guān)政策解讀如下：

一、政策的實施背景

建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制，是國家、省、市深化醫(yī)療保障制度改革提出的決策部署。2021年年底，云南省政府辦公廳印發(fā)了《云南省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法（暫行）》（云政辦規(guī)〔2021〕1號），明確了建立普通門診保障、改進個人賬戶計入辦法、規(guī)范個人賬戶使用范圍的改革任務(wù)，要求各州（市）在2022年12月底出臺實施細則并執(zhí)行。

二、政策的主要內(nèi)容

《實施細則》嚴(yán)格對標(biāo)對表國家和省級要求，圍繞市委、市政府推進健康曲靖的決策部署，制訂了總則、基金管理、普通門診保障、個人賬戶管理、基金監(jiān)督等10個部分33條具體規(guī)定，明確了普通門診保障機制的適用范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍等，主要內(nèi)容為：

（一）明確了保障對象。曲靖市參加職工醫(yī)保的在職職工、退休人員和靈活就業(yè)人員、新就業(yè)形態(tài)勞動者等全部納入保障范圍，實現(xiàn)全覆蓋。

（二）新增了職工醫(yī)保普通門診待遇保障。對參保人員在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，產(chǎn)生符合醫(yī)保規(guī)定的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用給予報銷，其中：一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)的起付線是30元，報銷比例60%；二級定點醫(yī)療機構(gòu)的起付線是60元，報銷比例55%；三級定點醫(yī)療機構(gòu)的起付線是90元，報銷比例50%。如果是退休人員，在同級別醫(yī)療機構(gòu)就診支付比例較在職人員提高5個百分點，分別達到65%、60%和55%。統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為6000元，超過最高支付限額的費用，按住院支付比例執(zhí)行。通過差異化的報銷政策，既引導(dǎo)參保人員常見病多發(fā)病在基層解決，又減少“小病大醫(yī)、小病大治、過度診療”等現(xiàn)象。

（三）保持現(xiàn)行門診保障政策連續(xù)穩(wěn)定?！秾嵤┘殑t》啟動實施后，現(xiàn)行的門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救、國家醫(yī)保談判藥品門診保障、日間手術(shù)等保障政策仍然延續(xù)，待遇水平不降低，有效保障參保人員門診醫(yī)療服務(wù)需求。

（四）改進個人賬戶計入辦法。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費不再計入個人賬戶，全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)不變，繼續(xù)由統(tǒng)籌基金按比例劃入，今后按省改革要求，逐步調(diào)整到曲靖市基本養(yǎng)老金平均水平的2%。

（五）擴大個人賬戶使用范圍。個人賬戶使用范圍擴大到參保人的配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用；參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、本人及家庭成員職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險及購買商業(yè)健康保險等的個人繳費。

（六）執(zhí)行時間。自2022年10月1日起施行。

三、政策的主要特點

（一）待遇更實惠。曾經(jīng)有參保人反映，大病住院能報銷，小病小痛全得自己掏錢，醫(yī)保的獲得感不夠，不少人都感同身受。隨著《實施細則》的啟動實施，像感冒發(fā)燒這樣的小病小痛普通門診費用可以報銷了，減輕了參保人的門診醫(yī)療費用負擔(dān)，增強了參保職工的醫(yī)保獲得感。

（二）服務(wù)更便民?！秾嵤┘殑t》相關(guān)規(guī)定體現(xiàn)了以人為本的理念。比如參保人員本人可通過“云南醫(yī)保”微信小程序、參保地經(jīng)辦機構(gòu)等線上線下渠道自愿將符合條件的配偶、父母、子添加進個人賬戶支付人員名單，共濟使用家庭成員個人賬戶余額。

（三）管理更規(guī)范?！秾嵤┘殑t》的出臺，落實了國家、省相關(guān)要求，對普通門診共濟和個人賬戶管理進行了規(guī)范。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身、養(yǎng)生保健消費和健康體檢等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的費用。

（四）基金更提質(zhì)。將減少的個人賬戶資金以共濟保障的方式用于提升參保人門診待遇，一方面更進一步提升了參保人的門診待遇，另一方面在確保職工醫(yī)保基金總體安全穩(wěn)定的前提下，盤活了個人賬戶沉淀資金，進一步提升職工醫(yī)?；鹗褂觅|(zhì)效。

四、需要說明的事項

（一）門診共濟使用規(guī)定：門診共濟只是共用、共享符合規(guī)定的家庭成員個人賬戶余額。參保人在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)就診購藥時，須憑本人的醫(yī)保憑證（含社會保障卡、醫(yī)保電子憑證等）按規(guī)定結(jié)算。

（二）個人賬戶使用規(guī)則：個人賬戶共濟使用時，優(yōu)先使用本人個人賬戶，本人個人賬戶余額不足時，再使用共濟授權(quán)人個人賬戶余額。授權(quán)人有多人時，默認按照個人賬戶余額從多到少的順序使用。

   

原文鏈接：曲靖市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)曲靖市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則（暫行）的通知