曲靖市第十期醫(yī)保基金監(jiān)管稽核“專家共識”研討會圓滿結(jié)束

2024年12月24日下午，曲靖市醫(yī)療保障局組織召開第十期醫(yī)?；鸨O(jiān)管稽核“專家共識”研討會，邀請省、市定點醫(yī)療機構(gòu)專家學者共50余人，針對醫(yī)保監(jiān)管與診療規(guī)范問題參與研討、達成共識。省醫(yī)保局基金監(jiān)管處李勇龍?zhí)庨L、蔣愛華副處長，市醫(yī)保局黨組書記陳紹全、局長張慧穎參會。

“看牢靠”“用精準”人民群眾的“看病錢”“救命錢”是各級醫(yī)療保障部門的重要職責。近年來，為保障醫(yī)?；鸢踩\行、提高基金使用效率、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、減輕群眾看病就醫(yī)負擔，市醫(yī)保局不斷在推進基金監(jiān)管現(xiàn)代化治理體系建設(shè)方面下功夫，持續(xù)優(yōu)化提升監(jiān)管質(zhì)效，通過搭建“研討平臺”，充分發(fā)揮醫(yī)保、醫(yī)療協(xié)同作用，達成基金監(jiān)管與臨床診療的“專家共識”，實現(xiàn)“醫(yī)-保-患”三方共贏，相關(guān)經(jīng)驗做法被國家醫(yī)保局信息采用宣傳。自2023年起曲靖市已開展了檢查檢驗項目、中醫(yī)康復治療項目收費及DRG付費等35類46個問題研討，并形成9期專家共識，應(yīng)用于全市醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管過程，醫(yī)療機構(gòu)普遍反映較好。

搭“平臺”破困局。健全工作機制，強化組織領(lǐng)導，針對日常監(jiān)管與臨床診療中存在分歧的問題，定期組織專家研討會，組織各級醫(yī)療機構(gòu)專家、醫(yī)?；巳藛T以及衛(wèi)健、市場監(jiān)管等相關(guān)職能部門專家共同研討，強化協(xié)商監(jiān)管，實現(xiàn)多方參與、平等交流、凝聚共識的目標，打通醫(yī)保、醫(yī)療溝通協(xié)商渠道，化解監(jiān)管矛盾。

尋“共識”求規(guī)范。建立逐級分類問題發(fā)現(xiàn)機制，暢通問題征集渠道，明確研討主題，聚焦易發(fā)高發(fā)問題開展研討。依據(jù)醫(yī)學教材、權(quán)威的醫(yī)學專業(yè)書籍及醫(yī)院專家的臨床經(jīng)驗、醫(yī)保目錄規(guī)定及相關(guān)政策確定醫(yī)保支付標準。通過表態(tài)發(fā)言、集中研討，針對具體問題梳理監(jiān)管標準達成共識，并充分征求意見、集中審議后印發(fā)執(zhí)行，作為醫(yī)保部門日常核查、定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療行為的依據(jù)。

強“執(zhí)行”保落實。通過“專家共識”，明確醫(yī)?；鸨O(jiān)管稽核檢查標準統(tǒng)一、認定尺度統(tǒng)一、處罰幅度統(tǒng)一、定量定性統(tǒng)一的全市醫(yī)?；鸨O(jiān)管稽核和臨床診療“四統(tǒng)一”標尺。

本次研討會邀請了云南省第一人民醫(yī)院、昆明醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院、昆明醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院、云南省中醫(yī)院、昆明延安醫(yī)院的專家與曲靖市級醫(yī)療機構(gòu)專家，圍繞N末端腦利鈉鈦前體測定收費、中醫(yī)外治項目收費、石膏固定術(shù)收費等6個問題展開討論，研討內(nèi)容豐富且專家發(fā)言質(zhì)量高，問題均達成初步共識，為更好地做好醫(yī)?；鸨O(jiān)管提供了指引，促進提升醫(yī)療機構(gòu)診療規(guī)范。下一步，我們將繼續(xù)擴大研討范圍，讓監(jiān)管與被監(jiān)管在同一標尺下開展工作，不斷促進醫(yī)保、醫(yī)療協(xié)同發(fā)展，實現(xiàn)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展。